DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
Aspectos Gerais
O que é uma hérnia de disco cervical?
A hérnia do disco intervertebral ocorre quando a estrutura central do disco chamada de núcleo pulposo apresenta uma pressão em seu interior, deslocando-se externamente, ou até ocorrendo ruptura do anel fibroso discal, que envolve o disco intervertebral em sua porção mais externa, assim, exteriorizando-se um fragmento deste núcleo central do disco intervertebral, ocasionando a chamada hérnia de disco. Este fragmento ou esta extrusão do disco irá comprimir a raiz neural, podendo deslocar a medula também na região cervical correspondente, consequentemente, desencadeará a dor, que é o resultado da inflamação que ocorre no nervo espinhal/raíz neural comprimida pela hérnia de disco.
A dor poderá ser observada na região do pescoço, acompanhada de limitações dos movimentos de flexão, extensão e lateralização, ou a dor na região escapular, no ombro, braço, antebraço, mão e dedos. A dormência, formigamento, a fraqueza muscular podem estar presentes no membro superior (braço, antebraço, mãos, dedos) correspondente ao lado da raiz neural comprometida.
A hérnia de disco cervical é observada com mais frequência em pessoas na faixa etária entre 30 e 40 anos de idade, embora pessoas de meia idade e idosos estejam envolvidos em atividades físicas mais extenuante.
O tratamento inicial é feito com: repouso; medicação para dor, oral ou injeções, como os anti-inflamatórios, miorrelaxantes; e fisioterapia, para uma recuperação deste quadro de cervicalgia ou cervicobraquialgia. A maioria das pessoas melhora em 4-6 semanas, e volta à sua atividade habitual normal da vida diária. Se os sintomas persistirem, os sinais de piora estiverem presentes, a investigação com exames de imagem demonstrarem comprometimento de compressões medulares e das raízes neurais, o tratamento cirúrgico poderá ser a conduta de tratamento recomendada.
Anatomia do segmento cervical da coluna vertebral
Para entender uma hérnia de disco, é útil compreender como funciona sua coluna. Sua coluna é formada de 24 vértebras, sendo sete no segmento cervical (C1a C7). A região cervical (pescoço) da coluna vertebral suporta o peso de sua cabeça (aproxima-damente, 10 libras - 1 libra aprox. 450g), e permite que você movimente a cabeça para frente e para trás, de lado a lado e girar 180 graus.
As vértebras são separadas pelos discos intervertebrais que agem como amortecedores, impedindo que se atritem em conjunto. O anel externo do disco intervertebral é formado por um tecido fibroso, é chamado de anel discal ou fibroso, sendo seu centro formado por uma estrutura gelatinosa, tipo gel, que recebe o nome de núcleo pulposo. Em cada nível de disco intervertebral, um par de nervos espinhais origina-se da medula espinhal e ramifica-se a cada segmento de seu corpo. A medula espinhal e os nervos espinhais conduzem as informações, os impulsos entre o cérebro e o nosso corpo para transmitir a sensibilidade e o controle de movimento. Abaixo visão da coluna vertebral-segmento cervical C1-C7.
Quais são os sintomas?
Os sintomas de uma hérnia de disco podem variar, dependendo da localização da hérnia e de sua própria resposta à dor.
Se você tem uma hérnia de disco cervical, você poderá sentir a dor irradiando-se para o ombro, à região escapular, para o braço, antebraço e, possivelmente, mão e dedos. Você também poderá sentir dor como aperto no ombro, no pescoço, quando se movimentar.
Os espasmos musculares podem ocorrer. A dor poderá ser acompanhada de dormência e formigamento no braço. Você também poderá ter fraqueza muscular no membro superior comprometido (braço, antebraço, mão e dedos).
A dor poderá ser observada ao acordar, sem qualquer evento traumático. Alguns pacientes podem encontrar alívio, segurando o braço, elevando-o por trás de sua cabeça, porque esta posição poderá diminuir o efeito compressivo da hérnia discal sobre o nervo espinhal comprometido na região cervical.
Quais são as causas?
Os discos podem apresentar uma protusão ou hérnia por causa de uma lesão ou um esforço inapropriado ou espontaneamente. O envelhecimento desempenha um papel importante. Conforme as pessoas envelhecem, seus discos intervertebrais vão se desidratando, perdendo água e substâncias. A parede exterior fibrosa e resistente do disco intervertebral poderá enfraquecer-se, e não ser capaz de conter o núcleo pulposo no centro do disco intervertebral. Este material poderá mediante uma pressão interna do disco exteriorizar por meio de uma fissura na parede do anel fibroso do disco, e assim sair do seu interior , causando dor, pois esta alteração irá comprimir um nervo da região cervical. O perfil genético de cada pessoa, tabagismo e uma série de atividades ocupacionais,ou lazer, esportes, realizadas de maneira inapropriada poderão levar à degeneração do disco mais precocemente.
Como é feito diagnóstico?
Quando você sentir dor, consulte um médico especializado, que irá avaliá-lo com uma história clínica do quadro apresentado da doença atual para entender suas queixas, sintomas, suas lesões ou condições prévias e determinar se algum hábito de sua vida diária está sendo o fator desencadeante desta dor aguda.
O médico deverá realizar um exame físico geral e neurológico, com avaliações específicas da força muscular, dos reflexos dos membros superiores (comparação bilateral), sensibilidade (avaliar o território da dormência ou perda da sensibilidade), movimentos da cabeça/pescoço, se melhoram ou pioram o quadro de dor, etc. que irão contribuir para determinar a origem da dor cervical e orientar os exames complementares para auxiliar no diagnóstico.
Os exames complementares que irão contribuir para o diagnóstico
Raios-X simples: em posição anterior, posterior, flexão, extensão e oblíquas.
Este exame radiológico irá contribuir na avaliação do tecido ósseo, presença de espondilolísteses (escorregamento de uma vértebra sobre a outra), fraturas dos processos vertebrais, diminuição dos espaços discais, presença de osteófitos (bicos de papagaio), alterações em relação ao crânio, a transição com a coluna dorsal, e a avaliação dos forâmens neurais (onde passam as raízes neurais) e a curvatura fisiológica da coluna cervical.
“Não é possível diagnosticar uma hérnia de disco só com este exame radiológico”.
Ressonância Nuclear Magnética: RNM, é um exame não invasivo que utiliza um campo magnético para dar uma visão detalhada dos tecidos moles (músculo, ligamentos, disco intervertebral, nervos, vasos, detalhes do corpo vertebral, por exemplo, uma fratura aguda) de sua coluna vertebral.
Ao contrário de um raio-X, os músculos, os nervos e os discos intervertebrais são claramente visíveis. A injeção endovenosa de contraste poderá ser usada para auxiliar no diagnóstico. As posições dos chamados cortes anatômicos, no caso da coluna, deverão ser observadas nas posições: sagital, axial e coronal.
A RNM tem a capacidade de demonstrar se o disco intervertebral está alterado anatomicamente, e seu aspecto demonstra a chamada doença degenerativa discal, ou se o espaço discal está diminuído. A imagem demonstra se o disco está com um abaulamento ou uma protusão discal, ou uma herniação do disco intervertebral, ou uma outra lesão que possa estar presente, tendo sintomatologia semelhante a uma cervicobraquialgia ocasionada por uma hérnia de disco. A imagem radiológica demonstrará a compressão do disco sobre a medula e sobre o nervo espinhal ou qualquer outra possível alteração.
Este exame demonstrará se há modificação da curvatura fisiológica da coluna cervical (inversão da curvatura), se ocorre uma espondilolístese, uma fratura e avaliará o tecido ósseo.
O exame também irá contribuir nos diagnósticos diferenciais, como tumores ósseos, metástases e tumores das raízes neurais e da medula espinhal, infecções, por exemplo, espondilodiscites, possíveis fraturas, e também as alterações de ordem congênitas e vasculares, etc.
Figura 2 - RNM coluna cervical -corte sagital : hérnia de disco entre as vértebras C4-C5 e C5-C6 vértebras,com sinais de estenose espinal, com compressão da medula espinhal e bloqueio da circulação liquórica parcialmente, e sinais de retificação da curvatura .
RNM coluna cervical: corte sagital e axial demonstrando hérnia de disco cervical extrusa
Tomografia Computadorizada: TC é um exame radiológico seguro, não invasivo que utiliza um feixe de raio-X e um computador para realizar imagens tridimensionais da coluna vertebral. Permite ao médico avaliar a coluna cervical, em cortes axial (plano), sagital (lateral), e coronal (frente). Poderá ou não ser realizada com contraste endovenoso, que é injetado em sua corrente sanguínea. Este teste é, particularmente, útil para confirmação do diagnóstico da região em estudo. É um exame que permite avaliação das estruturas com reconstruções tridimensionais.
Eletroneuromiografia: ENMG é um exame neurofisiológico, que demonstra a velocidade da condução dos nervos. Neste exame complementar, estuda-se uma resposta à estimulação elétrica do nervo e músculo. Pequenas agulhas ou eletrodos são colocados em seus músculos, e os resultados são registrados. A ENMG auxilia no caso de uma hérnia de disco comprimir a raiz neural, e demonstra se existem alterações motoras e/ou sensitivas, identifica se há uma lesão parcial ou total do nervo. Estas alterações, quando presentes, são conhecidas como sinais de radiculopatia, neuropraxia e desnervação, etc. Mesmo frente a uma compressão radicular, as alterações podem não ser diagnosticadas ao estudo neurofisiológico.
Quais os tratamentos disponíveis?
Tratamentos cirúrgicos
Quando os sintomas progridem ou não apresentam melhora com o tratamento conservador, a cirurgia poderá ser necessária.
Fatores como tempo de evolução, incapacidade da vida diária, persistência dos sinais e sintomas, alterações no exame neurológico, fraqueza muscular, alterações da sensibilidade, alterações nos exames de imagem e da eletroneuromiografia, etc., a idade do paciente, atividade profissional, doenças pré-existentes deverão ser considerados.
Quando a conduta for de tratamento cirúrgico para hérnia de disco cervical podemos ter a seguinte orientação:
• A cirurgia denominada microcirurgia para discectomia cervical via anterior: é a abordagem mais comum para a cirurgia de hérnia disco cervical, na face ântero-lateral do pescoço com utilização de microscópio cirúrgico(microcirurgia). Menos comumente, a via posterior (atrás do pescoço) é a via de acesso indicada, quando o paciente apresenta a compressão na região posterior da medula e das raízes neurais, como uma estenose do forâmen neural, etc.
Via de acesso para cirurgia de hérnia de disco cervical via anterior: Uma pequena incisão na parte frontal do seu pescoço Irá expor os músculos do pescoço, os vasos, esôfago, a traquéia, etc. Estas estruturas anatômicas são deslocadas lateral e medialmente, para expor a vértebra e o disco intervertebral comprometido. Ver fotos abaixo.
via de acesso para cirurgia cervical via anterior
Ao se utilizar um microscópio cirúrgico (microcirurgia) de alta qualificação, o disco intervertebral comprometido será abordado, sendo localizado pelo raio-X intra-operatório.
Microscópio Zeiss utilizado para procedimentos neurocirúrgicos da coluna vertebral como: hérnia de disco cervical, lombar, tumores raquimedulares, má-formações,etc, e cranianos: aneurismas cerebrais, tumores, etc.
O disco intervertebral que está ocasionando a chamada hérnia de disco, comprimindo a medula e a raiz neural, será removido (discectomia) para descomprimir estas estruturas nervosas comprometidas, que irão melhorar o quadro de dor cervical, cervi cobraquialgia, melhorar a dormência, o formigamento e os déficits da força muscular, etc.
Depois de retirar o disco herniado, o espaço do disco intervertebral poderá ser preenchido com um sistema mais simples chamado cage (órtese que mantém o espaço intervertebral, que pode ou não apresentar uma trava), ou enxerto ósseo para criar uma fusão, ou um disco intervertebral, procedimento este chamado de artroplastia. Fusão é o processo de união óssea. Ao longo do tempo, o enxerto irá se fundir à vértebra acima e abaixo para fazer uma peça sólida do osso. Placas de metal e parafusos podem ser utilizados para fornecer estabilidade durante a fusão e, possivelmente, uma melhor fusão. Isto ficará reservado a cada caso em análise.
Um outro meio de substituir o disco intervertebral é a utilização de um disco artificial que possa ser inserido no espaço intervertebral, onde foi realizada a discectomia (retirada do disco intervertebral herniado), tentando-se preservar o movimento. Esta conduta técnica também apresenta indicações precisas relacionadas à especificidade de cada caso da doença discal.
Abaixo representação esquemática abertura do anel e o núcleo do disco são removidos para descomprimir a medula espinhal e a raiz do nervo espinhal comprometido. Os osteófitos e as barras ósseas são removidos e o forâmen espinhal é ampliado para descompressão do nervo.
Hérnia de disco cervical C5-C6 extrusa
cage cervical com trava utilizado em procedimento cirúrgico abaixo
Raio-X de controle pós-operatório : paciente com quadro de mielopatia cervical por espondiloartrose cervical-abordagem via anterior C4-C5/C5-C6/C6-C7
Raios-X = ilustração de artrodese via anterior da coluna cervical com uma placa de metal com parafusos de fixação no corpo vertebral, e enxerto ósseo entre as vértebras enquanto ocorre a fusão. Abaixo um disco intervertebral artificial.
prótese de disco cervical
A cirurgia minimamente invasiva - discectomia endoscópica: O cirurgião faz uma pequena incisão na parte posterior do pescoço. Pequenos tubos chamados dilatadores são utilizados com diâmetro crescente para ampliar um túnel para a região operatória da vértebra a ser abordada. Uma porção do osso é removida para expor a raiz do nervo espinhal, e este será afastado para visualização do disco intervertebral. O cirurgião utiliza-se de um endoscópio para remover o disco de ruptura. Esta técnica tem restrições, mediante as alterações apresentadas nos exames de imagem.
A cirurgia chamada discectomia cervical posterior: O cirurgião faz uma incisão na região posterior do pescoço. Para alcançar o disco comprometido, os músculos posteriores da coluna vertebral são dissecados lateralmente para expor a vértebra e o espaço discal a ser abordado. Uma porção do osso, a lâmina, é removida para expor a raiz do nervo e acessar o espaço do disco intervertebral. O fragmento do disco intervertebral comprometido que está comprimindo o nervo espinal é cuidadosamente removido. Esta via de acesso apresenta suas limitações e indicações, mediante o quadro do paciente, e de acordo com as imagens apresentadas na ressonância nuclear magnética da coluna cervical.
Orientações Gerais
Os ensaios clínicos onde novos estudos de investigação com novos tratamentos estão sempre sendo realizados para melhorar o padrão de cuidados diagnósticos, procedimentos e outras terapias para ver se eles são seguros e eficazes.
A prevenção é sempre o meio que devemos buscar antes do quadro de dor estar presente na vida diária.
A dor nas costas afeta 8 de 10 pessoas em algum momento de suas vidas e, geralmente, resolve-se dentro de 6 semanas.
A chave para evitar a recorrência é a prevenção:
• Uma boa postura quando estamos sentados, em pé, movendo-se, e quando dormimos. Deveremos dormir em posição com abdômen para cima, ou em decúbito lateral, com travesseiro adequado, nem muito alto, nem baixo, e com travesseiro entre as pernas.
• programa de exercício apropriado para fortalecer os músculos.
• uma reeducação postural, uma fisioterapia adequada.
• Uma área de trabalho ergonômica.
• peso saudável e massa corporal magra.
