DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
DOENÇA DEGENERATIVA DO DISCO INTERVERTEBRAL
Aspectos Gerais
Não se trata realmente de uma doença, mas, sim, de um termo utilizado para descrever as modificações biológicas dos discos intervertebrais degenerados, resultando em lesão tecidual dos discos intervertebrais (no anel discal e núcleo pulposo). As alterações estruturais dos discos intervertebrais apresentam-se com sinais sugerindo um desgaste, e assim, perdem sua flexibilidade, mediante a perda de seus nutrientes, como água e proteínas, e vão diminuindo em seu tamanho e altura, por excesso de carga axial. Os discos intervertebrais não apresentam irrigação sanguínea adequada e, assim, uma vez comprometidos, não podem reparar-se facilmente. Ver figura abaixo.
Ref:Mayfield clinic
A degeneração do disco intervertebral (espondilose), conhecida como Doença Degenerativa Discal, ocorre mediante o processo normal de envelhecimento do ser humano, e pode comprometer qualquer segmento da coluna vertebral: cervical, dorsal ou torácico, e lombo-sacro.
Os discos intervertebrais são estruturas posicionadas entre os ossos da coluna vertebral (vértebras), com uma limitação à sua irrigação sanguínea. Seu conteúdo principal é água, cerca de 80%. Seus nutrientes têm uma baixa atividade metabólica e, consequentemente, têm menor resolução na cura do mesmo. Eles servem como amortecedores. Isto protege a coluna e contribui na flexão dos segmentos vertebrais.
Conforme envelhecemos, a coluna vertebral evolui com sinais de desgaste em seus discos intervertebrais e, lentamente, perdem água, nutrientes e consequentemente ,comprometem a sua flexibilidade, o que coloca mais pressão sobre o anel fibroso.
Estas mudanças relacionadas à idade podem levar a artrite, hérnia de disco ou estenose da coluna vertebral, o que é capaz de resultar em comprometimento dos nervos espinhais, e assim causar dor, como lombalgia e/ou lombociatalgia, e outros sintomas.
Muitas vezes, as modificações degenerativas do disco intervertebral são desencadeadas por alterações genéticas, ou cargas aplicadas sobre o corpo, peso corporal, atividades físicas extremas com efeito cumulativo, posturas errôneas, alterações do alinhamento da coluna vertebral, etc, e, assim, podem acelerar o processo degenerativo da coluna vertebral e evoluir para um colapso da arquitetura do disco intervertebral.
Em determinda fase da vida, a degeneração é normal com a idade. Nem toda degeneração do disco intervertebral irá resultar em sintomatologias dolorosas.
Nos jovens, os discos intervertebrais são tecidos com especial capacidade elástica e constituídos por alto teor de água, e com o envelhecimento os discos evoluem naturalmente, com a perda de suas moléculas responsáveis pela elasticidade contendo água. Este processo é conhecido como degeneração do disco intervertebral.
Com o tempo, as fibras do anel tornam-se sobrecarregadas, e evoluem com micro lesões, e formação de abaulamentos, protuberâncias do anel fibroso, e o disco torna-se mais estreitado, diminuindo seu tamanho. Com a perda da flexibilidade e da elasticidade, os movimentos tornam-se mais restritos, resultando em um quadro doloroso. Estes sinais são observados nos exames de imagem radiológica.
O canal espinhal estreita-se com o envelhecimento pelas alterações descritas acima, e ocorrem modificações dos ligamentos e articulações para compensar e distribuir a carga sobre uma área maior. Estas alterações ósseas fazem com que ocorra um estreitamento do canal espinhal que pode evoluir com compressões da medula espinhal, e dos nervos espinhais causando dor, déficits neurológicos, cãimbras, sendo capazes de causar dor discogênica com pequena instabilidade.
Fatores de Risco
- Fatores que podem contribuir com a doença degenerativa do disco inter-vertebral:
• A idade;
• História familiar de doença degenerativa do disco intervertebral;
• Esportes;
• Traumatismos/lesão nas costas;
• Tabagismo;
• Trabalho físico pesado; e
• Obesidade.
Habitualmente, afeta adultos jovens ou pessoas de meia-idade que conduzem estilos de vida ativos e estão em bom estado geral de saúde. Estudos vêm mostrando que pessoas que fumam têm maior risco de desenvolver a doença degenerativa do disco, assim como as pessoas que trabalham em profissões que exigem maior carga sobre a coluna vertebral, e as com DDD estão mais propensas a ter membros da família com a mesma patologia.
As Causas
Além da idade e lesões traumáticas, a artrite e a osteoporose podem contribuir para a doença degenerativa do disco intervertebral.
As modificações do disco intervertebral relativas à DDD podem ser observadas em uma ressonância nuclear magnética da coluna vertebral conforme seu segmento.
Embora uma grande parte das pessoas com dor nas costas tenha alterações confirmadas por ressonância magnética, estudos em adultos jovens saudáveis demonstraram modificações discais em mais de 30% das pessoas sem dor.
Não se sabe porque algumas pessoas têm dor e outras não, mas vários fatores contribuem para a degeneração do disco, incluindo: genética, fator ambiental, autoimune, inflamatório, os fatores traumáticos, e fatores que ainda não estabelecidos cientificamente.
Os Sintomas
A degeneração do disco intervertebral pode ocorrer sem a presença de sintomas relacionados à coluna vertebral, seja no segmento cervical ou lombar e, menos frequente, na coluna dorsal.
No entanto, quando os sintomas ocorrem, geralmente, incluem dor lombar ou cervical, com irradiação para os membros; às vezes, acompanhados de fraqueza muscular, com dificuldade para caminhar ou para segurar objetos e alterações da sensibilidade, como formigamento, dormências, perda da sensibilidade e sensações de anestesia, etc.
Os sintomas podem variar de pessoa para pessoa. Muitas delas, com deterioração discal, vertebral, podem não ter sintomas de dor, ao passo que outras sentem dor tão intensa que interfere nas atividades diárias. A dor pode iniciar-se:
1- decorrente de um traumatismo seguido de dor súbita e inesperada;
2- uma atividade física habitual, seguida de dor súbita nas costas; e
3- a dor de início gradual e piora progressiva.
Os sintomas da doença degenerativa do disco intervertebral incluem:
• Dor e dormência/formigamento na região lombar, nádegas, coxas, pernas, pés; dor e dormência no pescoço até a transição da coluna cervical, na coluna dorsal, região da escápula, braço antebraço, mão e dedos;
• Piora da dor ao caminhar, ou sentado e piora com flexão, extensão e lateralização da coluna nos seus segmentos ou que piora quando em pé;
• Dor que melhora ao caminhar, mudar de posição, ou deitado;
• Dificuldade par a caminhar;
• Fraqueza nos membros inferiores: coxas, pernas e pés;
• Fraqueza nos membros superiores: braços, antebraços, mãos e dedos, dificuldade de elevar o membro;
• Queixas de câimbras em membros inferiores, tendo de parar quando caminha pequenas distâncias, dificuldades para subir escadas;
• Sinais de atrofias dos músculos em pernas, pés, braços e mãos merecem ser investigados quando acompanhados destes sinais e sintomas.
Normalmente, a dor começa na região lombar, e pode ser sentida em uma ou ambas as pernas, e nas nádegas (dor ciática ou lombociatalgia). Esta situação de dor é, muitas vezes, descrita como uma sensação de pressão ou ardência. Pode ser observada a queixa de dormência ou formigamento na coxa, na perna e no pé; e sinais de fraqueza nos músculos das pernas devem merecer uma investigação em caráter mais precoce.
As posições do corpo humano podem exacerbar ou aliviar os sintomas dolorosos. Na posição sentada, geralmente, pode ocorrer intensificação do quadro de dor, pois nesta posição seus discos intervertebrais têm maior carga sobre eles.
Atividades como flexão, extensão, lateralização podem piorar a dor e, quando na posição deitada, tende a ocorrer o alívio da dor. Podem ocorrer variações quando a pessoa caminha, ou seja, sinais de intensificação da dor ou até câimbras, o que observamos na estenose do canal lombar.
Como é feito o diagnóstico
Mediante os sintomas descritos acima, quando você apresentar dor, alterações da força muscular, alterações da sensibilidade, você deverá consultar um neurocirurgião, especialista em coluna vertebral. Ele deverá obter uma história clínica das suas queixas, para entender seus sintomas. As lesões ou condições prévias e seus hábitos de vida diária podem ser um fator responsável pelo seu quadro doloroso. O exame físico geral e neurológico é realizado para determinar a origem da dor, e para avaliar a eventual presença de déficits neurológicos sensitivos-motores, como a fraqueza muscular ou dormência.
Seu médico deverá orientar a realização de exames de imagem como: raios-X, ressonância nuclear magnética, discografia, ou tomografia computadorizada, eletroneuromiografia, densitometria, para identificar, por exemplo, um tumor, uma hérnia de disco, uma estenose do canal lombar, um processo infeccioso, uma fratura, ou outras condições venham a comprometer, e que comprimam a medula espinhal, o saco dural e as raízes espinhais. Com base nos resultados, o especialista poderá orientar a conduta de tratamento.
Diagnóstico
Seu médico irá perguntar sobre seus sintomas e o histórico médico. Um exame físico geral e neurológico será realizado.
Avaliação Radiológica
A avaliação radiológica ocorrerá investigando-se o segmento anatômico da coluna vertebral, mediante a queixa do paciente, o que irá contribuir com a etiologia e, consequentemente, com o diagnóstico.
Exames de imagem que poderão ser realizados:
-
RAIOS-X SIMPLES da região da coluna vertebral com sintomas;
-
RAIOS-X SIMPLES / Estudo Dinâmico-Funcional da região da coluna vertebral a ser investigada;
-
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA da região da coluna vertebral comprometida;
-
DISCOGRAFIA; e
-
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA da coluna lombar, região a ser investigada.
Ressonância Nuclear Magnética da Coluna Lombo-sacra demonstrando: Doença Degenerativa Discal: disco intervertebral - espaço L5-S1
Exame Neurofisiológico
Eletroneuromiografia:
Os segmentos anatômicos que serão estudados estão relacionados à queixa do paciente, ou seja, em se tratando de uma dor cervical irradiada para os braços, acompanhada ou não de alterações sensitivas, presença de fraqueza muscular. O estudo eletroneuromiográfico compreenderá o exame dos Membros Superiores e, em situações de uma dor lombar com comprometimento do nervo ciático, a região anatômica a ser investigada será a dos Membros Inferiores.
Este exame neurofisiológico, com estudo da condução fisiológica determinará se existe ou não alguma lesão dos nervos correspondentes, e deverá ser realizado mediante critérios estabelecidos pelo médico especialista.
Outro exame neurofisiológico que poderá contribuir em algumas situações é o estudo chamado Potencial Evocado Somato sentivo. Este exame poderá ser realizado durante o ato operatório, como ocorre em cirurgias do crânio e da coluna vertebral.
Exames Laboratoriais (bioquímica, sangue, urina, fatores reumatóides, etc.):
• Hemograma, casos de diagnóstico diferencial com doenças infecciosas, doenças sanguíneas, etc;
• Proteína C–Reativa: auxilia a esclarecer eventual processo infeccioso;
• VHS = Velocidade de Hemossedimentação: auxilia a esclarecer eventual processo infeccioso/inflamatório;
• Fator Reumatóide; e
• Urina Tipo I = para um diagnóstico diferencial.
Quais os tratamentos estão disponíveis?
Conservador = tratamento sem cirurgia.
Inicialmente, é sempre a PRIMEIRA conduta médica de orientação no tratamento das doenças degenerativas da coluna vertebral, é claro, salvo quando estamos frente às alterações apresentadas no exame neurológico, com déficits motores (perda da força muscular nos membros), presença de alterações/lesões nos exames de imagem (raios-X, tomografia, ressonância nuclear magnética) observadas na medula, nas raízes neurais, nas vértebras (fraturas - lesões tumorais), etc., onde o tratamento cirúrgico é a opção direta de tratamento para o caso analisado mediante queixa, sintomatologia, e achados dos exames complementares do paciente em estudo.
Seu médico irá orientá-lo para um melhor plano de tratamento, conforme o resultado obtido nos exames complementares da investigação diagnóstica realizada na sua coluna vertebral com: História Clínica Neurológica obtida, as alterações no Exame Físico- Neurológico, alterações ao exame da coluna vertebral.
Nesta condição, a orientação ao paciente para amenizar seu quadro doloroso pode envolver:
I - Repouso;
II- Medicamentos para alívio da dor: Analgésicos; Anti-inflamatórios (hormonais ou não hormonais); Miorrelaxantes; às vezes até Antidepressivos com ação neuromuscular, podem ser utilizados para uma melhora da sintomatologia; e
III – Fisioterapia: a utilização da fisioterapia analgésica com alguns aparelhos pode contribuir com o alívio do quadro álgico; com orientações posturais, estimulação elétrica, relaxamento e exercícios físicos leves.
A indicação das posturas de reabilitação postural como o RPG (reeducação postural global) e o Pilates poderão ser orientados quando o paciente apresenta uma melhora do quadro de dor lombar, cervical, etc.
Enquanto a degeneração do disco não puder ser esclarecida cientificamente, o exercício e mudanças de estilo de vida poderão melhorar a dor nas costas, no pescoço, no seu corpo e, assim, contribuir para uma melhor qualidade de vida.
Os tratamentos conservadores, ou seja, tratamentos não cirúrgicos, são sempre a primeira opção, mediante o que observamos nos exames de imagem, no exame neurológico, etc, e quando esgotadas as possibilidades de tratamentos conservadores que não conseguem ajudá-lo a controlar os sintomas dolorosos, a cirurgia poderá ser o tratamento ideal.
Tratamentos Cirúrgicos
A cirurgia poderá ser recomendada, quando nos deparamos com uma hérnia de disco comprovada pelos exames de imagem, ou uma instabilidade da coluna vertebral, ou uma estenose do canal vertebral, uma artrose das articulações das facetas articulares, etc, ou seja quando seus sintomas não melhorarem com a terapia não cirúrgica quando seus sintomas não melhoraram com a terapia não cirúrgica.
A fusão e artrodese da coluna vertebral é uma cirurgia em que uma ou mais vértebras da coluna vertebral são unidas para estabilizar e parar o movimento doloroso, com um enxerto ósseo e parafusos para a coluna vertebral que são utilizados para imobilizar a área comprometida, fixando-se a uma haste de metal em cada lado (Ver fig. abaixo).
Artrodese da coluna lombar via posterior com parafusos pediculares L4-L5-S1 e cage intervertebral
Um dos riscos a longo prazo da fusão/artrodese poderá ser a degeneração acelerada de discos adjacentes, ou seja, comprometimento em outros níveis. Os discos acima ou abaixo da fusão assumem mais estresse e carga. O desgaste adicional pode levar a uma degeneração mais rápida destes discos do que ocorreria sem a fusão. Cada caso deverá sempre ser estudado individualmente, e devidamente orientado.
A cirurgia de preservação do movimento envolve dispositivos mais recentes que estabilizam a coluna vertebral sem fundir os ossos. A idéia é diminuir o risco de doença do segmento adjacente causada pela fusão, fato ainda não comprovado. Por serem técnicas cirúrgicas mais novas, não há estudos de resultados com evidências científicas definidas.
A substituição do disco artificial envolve a remoção do disco danificado e a inserção de um dispositivo móvel que imita o movimento natural de um disco intervertebral, e poderá ser uma opção de tratamento.
A estabilização dinâmica será uma opção de tratamento cirúrgico, em casos muito bem selecionados, e envolve a inserção de uma haste flexível ao longo das facetas na parte posterior da coluna vertebral. Os parafusos são inseridos nos ossos acima e abaixo do disco danificado. Um conector flexível permite o controle dos movimentos de flexão, extensão e lateralização de um segmento sobre o outro, procurando amenizar a carga axial aplicada, com o objetivo de retardar a lesão do disco intervertebral, articulações e melhorar a sintomatologia apresentada.
