DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
Osso Osteoporótico
Visão Geral
A cifoplastia e a vertebroplastia são procedimentos mínimamente invasivos usados para tratar fraturas compressivas da coluna vertebral. Estas fraturas dolorosas em forma de cunha podem ser causadas por osteoporose e lesões secundárias. Sem tratamento, podem levar a uma acentuação da curvatura anterior coluna vertebral chamada cifose.
Ao restaurar a altura da vértebra com um balão e injetar cimento no osso fraturado, os pacientes podem se recuperar mais rapidamente e reduzir o risco de futuras fraturas das outras vértebras.
O que são vertebroplastia e cifoplastia?
Nas fraturas de compressão vertebral, o corpo colapsa em si (mais à frente do que na parte de trás) produzindo uma vértebra em forma de cunha. Quando várias vértebras tornam-se em forma de cunha, as pessoas podem desenvolver uma coluna articulada, anteriorizada, chamada cifose. As pessoas com ossos debilitados pela osteoporose ou um mieloma múltiplo (câncer da medula óssea) são, especialmente, propensas a fraturas de compressão. As atividades, como o levantamento de um objeto pesado, espirros ou tosse podem causar fraturas. Estas fraturas podem levar à dor nas costas, redução da atividade física, depressão, perda de independência, diminuição da capacidade pulmonar ocasionando infecções broncopulmonares, e dificuldade para dormir, caminhar e etc.
Normal
Flexão da coluna vertebral com fratura compressiva
A cifoplastia e a vertebroplastia são procedimentos cirúrgicos mínimante invasivos com técnicas cirúrgicas diferentes, porém com o objetivo semelhante para tratar a fratura do corpo vertebral.
Estes procedimentos são realizados sob radioscopia/arco-cirúrgico operatório de raio-x para localização da fratura do corpo vertebral. São realizados por meio de uma cânula (oca), introduzida através da pele (percutânea), por uma pequena incisão, na região posterior (nas costas-região lombar ou dorsal), onde encontra-se a vértebra fraturada. Na vertebroplastia, o procedimento é realizado unilateralmente, e pelo corpo vertebral, e o cimento ósseo é injetado através de uma cânula apropriada para dentro do corpo vertebral fraturado.
A cifoplastia, é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, e é realizado sob uma incisão cirúrgica à direita, e uma à esquerda, menor de 1,0 cm, para introduzir por via transpedicular uma cânula à direita, e outra à esquerda.
Através destas cânulas, um balão será inserido tanto à direita como à esquerda, e serão inflados simultaneamente, para tentar expandir a vértebra colapsada, mediante um controle da pressão dentro do corpo vertebral que está sendo aplicada, e medida esta realizada por um manômetro existente em cada balão, e até que se possa recuperar parte da altura do corpo vertebral perdida pela fratura.
Posteriormente, este espaço criado pelo balão será preenchido pelo cimento ósseo chamado de polimetilmetacrilato. Os procedimentos são repetidos para cada vértebra comprometida. A vértebra reforçada com cimento permite que ocorra um realinhamento da coluna vertebral, e reduza a dor, e minimize o risco de novas fraturas em espaços adjacentes.
Sem tratamento, as fraturas acabarão por curar, mas em uma posição colapsada, comprometendo o canal vertebral, e aumentando o risco de novas fraturas, além de aumentar o risco de uma cifose.
O benefício da cifoplastia é que sua vértebra possa melhorar a altura, o que ocorre grande percentual dos pacientes tratados por esta técnica, e relatam melhora da dor da fratura após o tratamento.
Estudos demonstram que os pacientes com fratura osteoporótica apresentam o risco de cêrca de 5 vezes mais a desenvolver fraturas dos corpos vertebrais adjacentes. É importante que as pessoas busquem tratamento para a osteoporose precocemente, antes que as fraturas ocorram.
Qual paciente tem indicação à este procedimento?
Cifoplastia ou Vertebroplastia pode ser uma opção de tratamento se você tiver fraturas dolorosas de compressão vertebral de:
• Osteoporose - fratura por insuficiência;
• Hemangioma vertebral (tumor vascular benigno);
• Mieloma múltiplo (câncer de medula óssea);
• Tumor metastático (propagação de câncer de outra área); e
• Traumatismos da coluna vertebral
As contra indicações são observadas abaixo:
• Alergia a medicamentos utilizados durante o procedimento;
• Fraturas de compressão estáveis, crônicas, não dolorosas;
• Distúrbios hemorrágicos;
• Fragmento de fratura ou tumor no canal espinhal; e
• Infecção óssea (osteomielite).
A Cifoplastia e a Vertebroplastia não melhorarão as fraturas velhas e crônicas, nem reduzirão a dor nas costas associada a uma postura cifótica.
O tratamento tradicional pode até aguardar 3-4 semanas para ver se os pacientes melhoram espontaneamente; mas, agora acredita-se que a espera permite que os ossos endureçam, tornando a cifoplastia ou vertebroplastia menos efetiva, e acentuando a própria cifose.
Muitos serviços especializados têm recomendado a cifoplastia por sua segurança, e o mais precoce possível, porque os resultados são significativamente melhores e evitam riscos habitualmente de pacientes idosos, com complicações pulmonares, tromboembolismo, e as fraturas adjacentes, etc.
A decisão cirúrgica
O cirurgião irá realizar um histórico médico completo e um exame físico. Estudos de diagnóstico, como raio-X, tomografia e ressonância nuclear magnética devem ser realizados para análise óssea, e podem ser incluídos em sua avaliação para fazer um diagnóstico de fratura de compressão vertebral. O médico especialista-cirurgião também determinará se sua coluna vertebral encontra-se em situação: "estável" ou "instável", e irá discutir todas as opções de tratamento.
Quem executa o procedimento?
A cirurgia da coluna vertebral minimamente invasiva deverá ser realizada por um neurocirurgião, ou um ortopedista, habituados e treinados com esta técnica cirúrgica. Muitos cirurgiões da coluna têm treinamento especializado em cirurgia de coluna vertebral minimamente invasiva. Pergunte ao seu cirurgião sobre a técnica empregada, os riscos operatórios, a taxa de sucesso com esses procedimentos.
O que acontece antes da cirurgia?
O paciente deverá ser submetido aos exames pré-operatórios, por exemplo: hemograma, coagulograma, bioquímica, urina, eletrocardiograma, eco cardiograma, raios-X de tórax e avaliação clínico-cardiológica, e outros que se fizerem necessários. A equipe cirúrgica após conhecimento dos antecedentes pessoais e familiares do paciente, sobre uso de medicação, e todo seu histórico, explicará como é realizado o procedimento e seus riscos operatórios. Por exemplo, se o paciente faz uso de aspirina, a mesma deverá ser suspensa dias antes da cirurgia.
Como é a realização do procedimento cirúrgico: Cifoplastia
Existem cinco fases para o procedimento cirúrgico da cifoplastia . O tempo operatório médio é de cerca de 1 hora para cada vértebra tratada.
A 1ª fase será o preparo anestésico do paciente. O paciente será submetido a uma anestesia geral. Eventualmente, o procedimento poderá ser realizado sob sedação mais uma anestesia local.
Na 2ª fase, um anestésico local poderá ser injetado na área operatória, onde uma pequena incisão (cerca de 1 cm de extensão ) será realizada sobre a região da articulação do osso fraturado. Com a ajuda do arco de raio-x, será localizado a fratura para realização do procedimento cirúrgico, onde será realizada a introdução das cânulas que serão introduzidas no corpo vertebral através dos pedículos (ver Figura abaixo). O monitor de radioscopia permite que aos cirurgiões observem exatamente onde as cânulas estão posicionadas, e até onde elas serão inseridas. As cânulas serão anguladas para evitar a medula espinhal.
Osso fraturado
Esquema do arco -raio-X intraoperatório na mesa operatóra e Introdução da cânula no pedículo da vértebra fraturada.
Esquema da técnica cirúrgica no plano posterior e axial da coluna vertebral comintrodução das cânulas por via transpedicular.
Na 3ª fase, avalia-se o corpo vertebral, com as cânulas em seu interior, e aqui o objetivo é tentar restaurar a altura do corpo vertebral fraturado, ocorrendo apenas na cifoplastia.
Se a vértebra for significativamente em forma de cunha, o cirurgião introduzirá pela cânula transpedicular um balão à direita, e outro cirurgião um outro balão à esquerda. Os balões serão insuflados, com cuidado, procurando elevar o platô da vértebra fraturada, tentando restaurar a altura da vértebra o mais próximo da altura normal (ver figura). Esta recuperação dependerá do tempo e dos aspectos de cada fratura. Os balões posteriormente são desinflados e retirados, deixando um espaço no meio da vértebra.
Mediante a pressão observada nos manômetros poderemos observar as condições de fraqueza do tecido ósseo, e também o cirurgião saberá a qual quantidade de cimento que deverá ser injetado no interior do corpo vertebral fraturado por um medidor existente no manômetro onde o balão é insuflado. Este procedimento é chamado de cifoplastia porque procura corrigir o platô da vértebra, reduz a cifose decorrente da fratura antes do osso se estabilizar
Introdução do cimento no corpo vertebral-cifoplastia com balão.
A 4ª fase compreende a injeção do cimento ósseo (polimetilmetacrilato). Este cimento deverá ser injetado sob condições específicas, ou seja, não poderá ser injetada em condições muito líquidas para evitar que se extravase pela fratura e atinja o canal medular. O cimento ósseo é injetado, um tanto consistente, e lentamente sob pressão, preenchendo primeiro a área mais profunda, retirando a agulha ligeiramente para preencher as áreas superiores (ver Figura abaixo). A pressão e a quantidade de cimento injetada são monitoradas de perto para evitar extravasamentos em áreas indesejadas como o canal raquimedular.
A 5ª parte trata-se do fechamento. As cânulas são retiradas e a incisão da pele será suturada e realizará um controle radiológico final.
O que acontece após a cirurgia?
O paciente retornará à área de recuperação pós-operatória e anestésica. Sua pressão sanguínea, a frequência cardíaca e a respiração serão monitoradas e sua dor será controlada, permanecendo deitado nas próximas 12 horas. Não recomendamos sentar no leito após o procedimento. Deverá manter-se em repouso até o dia seguinte, e a equipe médica irá avaliar para saber dos movimentos que poderão ser realizados.
O paciente apresentará um incômodo ou uma dor leve-moderada na região operatória e analgésicos serão prescritos. Habitualmente, o paciente deverá ter autorização para sair do leito com colete e sob supervisão médica. O paciente poderá receber alta hospitalar em 24-48 horas, mediante suas condições clínicas.
Instruções de alta: o paciente receberá as devidas orientações e um repouso que deverá realizar em sua casa. Será orientado quanto ao curativo, repouso e outros cuidados. Um programa de exercícios leves de alongamento, condicionamento e fortalecimento suave será orientado posteriormente. Um colete lombar poderá ser prescrito pelo médico assistente.
Quanto mais uma fratura for reparada, melhores serão os resultados. Vertebro-plastia e cifoplastia são procedimentos bastante novos que só estão disponíveis desde 1984, e os resultados estão sendo observados. A vertebroplasia alivia a dor em 75%-90% dos pacientes. No entanto, não corrige a deformidade, o que pode levar à repetição de fraturas.
Em um estudo recente de cifoplastia, os níveis de dor em pacientes caíram de uma média de 8,6 antes da cirurgia (em uma escala de 10 pontos) para 2,1 após 3 meses da cirurgia. A redução na dor, e a maior capacidade de movimento melhorou significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Outros estudos em pacientes com câncer com mieloma múltiplo mostraram resultados semelhantes.
Quais são os riscos?
Nenhuma cirurgia é isenta de riscos. As complicações gerais de qualquer cirurgia incluem sangramento, infecção, coágulos sanguíneos, embolias venosas, reações à anestesia. Complicações no tratamento de fraturas de compressão vertebral são inferiores à do tratamento de tumores. Os seguintes riscos são específicos, e que devem ser considerados:
Extravasamento do cimento ósseo. Existe uma pequena possibilidade de que o cimento ósseo possa escorrer ao longo da parte externa da agulha para os tecidos moles circundantes. Isso também pode acontecer quando a agulha é removida da vértebra. O cimento pode escorrer nas veias existentes no corpo da vértebra. O cirurgião observa atentamente as imagens de raio-x na injeção do cimento .O cimento pode escorrer no foramen neural onde o nervo espinhal sai da medula espinhal, e no interior do canal medular. Isso poderá causar dor radicular, e poderá requerer tratamento adicional, como tornar-se uma cirurgia aberta. Qualquer operação na cirurgia da coluna vertebral apresenta-se com o risco de danificar os nervos espinhais , ou a medula, o que pode causar déficits parciais ou mesmo paralisias.
Particularmente o nosso serviço não realiza há alguns anos o procedimento de vertebroplastia, entendendo-se que os resultados obtidos com a cifoplastia, a mellhora da estabilização e a correção da fratura, melhora importante da dor, menor risco de extravasamento do cimento, a realização do procedimento bilateralmente, são extremamente mais benéficos aos pacientes com fratura da coluna vertebral seja qual for a etiologia, e trazendo aos paciente idosos um bom resultado e baixo risco operatório.
Fontes
1. Ledlie JT, Renfro M. Cifoplastia com balão: resultados de um ano na restauração da altura do corpo vertebral, dor crônica e níveis de atividade. J Neurosurg. 2003;98(1 Suppl):36-42.
2. Wong W, Reiley MA, Garfin S. Vertebroplastia / Cifoplastia. J Women's Imaging. 2000;2(3):117-124.
3. Becker S, Ogon M. Ballon – Kyphoplasty. New York: Springer Wien; 2008.
