DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DO CORPO VERTEBRAL
Introdução
A biópsia percutânea (através da pele), da coluna vertebral (segmento cervical- torácico ou lombar) é realizada pela chamada via transpedicular (parte óssea que se liga ao corpo vertebral -– ver anatomia), mediante uma técnica cirúrgica guiada por radioscopia (raio-x intra-operatório), ou pode ser realizada por meio de uma tomografia computadorizada com um objetivo: fazer o diagnóstico da lesão observada nos exames de imagem (raio-x, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) da coluna vertebral para o médico obter um diagnóstico mais preciso possível, o que permitirá um tratamento adequado ao paciente.
Quando estamos frente a uma hipótese diagnóstica de um tumor primário do corpo vertebral, a biópsia deverá ser realizada em centros especializados onde disposmos de uma equipe multidisciplinar que inclui neurocirurgiões, oncologistas, patologistas e radiologistas. Todas as imagens, principalmente as imagens de ressonância nuclear magnética, devem ser avaliadas antes da biópsia.
A equipe médica deverá avaliar os dados clínicos e todos os estudos de imagem para garantir que uma biópsia seja indicada e assim determinar o local da biópsia mais apropriado. As radiografias fornecem uma visão geral da lesão e suas características e são os meios mais indicados para fornecer um diagnóstico ou uma série de diagnósticos diferenciais.
Em ossos de formato complexo, como a coluna vertebral, a TC ajuda a mostrar os detalhes da lesão e a presença de calcificação associada. A cintilografia óssea ajuda a determinar a extensão e a distribuição da doença. A imagem de RM é melhor para definir a extensão local da doença, particularmente para lesões radiograficamente ocultas ou quando observamos o envolvimento da medula óssea e de componentes associados ao tecido adjacente.
A via da biópsia deve ser planejada de modo a não comprometer os feixes neurovasculares e os compartimentos teciduais. A biópsia deve ser sempre realizada com o cirurgião que fez a avaliação clínica previamente e com o patologista que examinará o material obtido do corpo vertebral.
Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da biópsia e, para avaliação da infecção, os antibióticos devem ser interrompidos pelo menos 48 horas antes do procedimento cirúrgico, ou seja, da biópsia. Outros fatores a serem considerados antes da biópsia são exames laboratoriais (hemograma, coagulograma para coagulopatia, e contagem de plaquetas, entre outros) e avaliação clínico-cardiológica pela anestesia a ser submetido o paciente.
Indicações da biópsia percutânea
As indicações para biópsia das lesões da coluna vertebral incluem:
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Determinar a natureza de uma lesão óssea: neoplasia–processo infeccioso, etc.
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Confirmar ou excluir uma lesão secundária: metástase em um paciente com um tumor primário já conhecido.
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Excluir malignidade na compressão do corpo vertebral, especialmente nas metástases ou mieloma.
Contraindicações da biópsia percutânea
As contraindicações para biópsia das lesões da coluna vertebral incluem:
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Diátese hemorrágica.
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Diminuição da contagem de plaquetas.
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Hipótese diagnóstica de lesão vascular na vértebra para evitar uma eventual hemorragia que possa comprometer o canal medular.
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Tecidos moles infectados ao redor da lesão óssea a ser biopsiada, particularmente quando há suspeita de lesão não infecciosa.
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Locais inacessíveis, por exemplo, lesões de C1 e odontóide.
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Paciente não cooperativo. A anestesia geral pode ser necessária.
Técnica - Equipamento
Para a biópsia de lesões da coluna torácica e lombossacra, o paciente habitualmente deverá manter-se em posição: deitado – horizontalmente, e com abdômen sobre a mesa operatória, e apoiado sobre coxins utilizados para esta técnica. Para a coluna cervical, os pacientes podem ser posicionados de acordo com as regiões comprometidas e sua sintomatologia. Para as lesões da coluna cervical localizadas anteriormente, o paciente encontra-se em decúbito dorsal. Às vezes, o paciente pode ter que ser colocado em decúbito lateral. Embora a dosagem de radiação na fluoroscopia da TC seja relativamente pequena quando comparada ao exame de TC convencional, deve-se ter cuidado para minimizar a irradiação tanto para o paciente quanto para o cirurgião.
Planejamento da abordagem e direcionamento da cânula de biópsia. Imagem axial da TC demonstrando a distância entre o local da punção proposta e a linha média, bem como a profundidade e a angulação para o local de biópsia-alvo no corpo vertebral.
Via de acesso para biópsia do corpo vertebral
O ponto de punção percutânea é determinado sob controle da radioscopia. Após uma anestesia local no local da incisão cirúrgica, e uma pequena incisão realizada na pele, é introduzida uma cânula de biópsia, e orientada em direção ao corpo vertebral através do pedículo da vértebra, e sob orientação fluoroscópica biplanar até entrar em contato com o periósteo . Uma cânula apropriada será introduzida, com um fio guia, e tudo controlado pela radioscopia. Um coletor especial para esta técnica que passa dentro desta cânula de biópsia irá remover dentro do corpo vertebral o material ósseo para avaliação anátomopatológica.
Para avaliação citológica do material coletado, amostras deste material são preparados em lâminas de vidro e fixadas para microscopia, e avaliados pelo patologista na sala operatória, chamada de biópsia de congelação, e depois este material será analisado no laboratório de patologia.
Os sinais vitais do paciente devem ser continuamente monitorados durante o procedimento pelo anestesista. Após a TC axial já realizada, a imagem mais adequada é selecionada para planejar a via ideal para direcionar a cânula de biópsia para a lesão . Geralmente, se houver múltiplas lesões um estudo deverá ser planejado previamente para obter em conjunto as áreas a serem abordadas. Qualquer massa de tecido relacionada à lesão óssea também deve ser biopsiada.
Quando existe a suspeita de discite (processo infeccioso que compromete o disco intervertebral e o corpo vertebral ), além do disco, o osso subcondral adjacente também deve ser biopsiado, pois este é o local de origem da espondilodiscite hematogênica. Ao planejar o trajeto da cânula, devemos evitar as áreas de estruturas anatômicas vitais, por exemplo, grandes vasos sanguíneos, nervos, cavidade peritoneal e canal espinhal e o seu conteúdo. Na coluna cervical, estruturas importantes a serem evitadas incluem a traquéia, o esôfago, a veia jugular interna e a artéria carótida. Na coluna torácica, deve-se ter cuidado para evitar a cavidade pleural, a aorta torácica e a veia cava superior. Na coluna lombar, a aorta abdominal, a veia cava inferior, os vasos renais, as raízes neurais.
A profundidade da lesão, o ponto de entrada e o ângulo do trajeto da cânula devem ser estimados ou medidos na imagem tomográfica mais apropriada. O ponto de entrada na pele do paciente é programado previamente.
Após a administração de anestesia local é feita uma pequena incisão na pele, e a cânula de biópsia é direcionada para a lesão sob orientação de fluoroscopia . Uma outra opção para realizar este procedimento em decúbito lateral no tomógrafo. A abordagem a ser adotada depende do local exato da lesão e deve ser adequadamente planejada. Aqui também ocorrerá o mesmo processo de avaliação da anátomopatologia realizado pelo médico –patologista.
Após a biópsia, o local da punção receberá uma sutura, e um curativo local.
A rotina pós-procedimento será orientada pelo cirurgião que realizou o procedimento, como medicação analgésica profilática, repouso, etc.
- O paciente deverá ser orientado de possíveis complicações como:
• Sangramento que possa requer transfusão. O sangramento local excessivo quando ocorre deverá ser orientado pela equipe cirúrgica.
• Eventual quebra da cânula de biópsia.
• Infecção.
• Lesão neurológica, incluindo paresia ou paralisia. A compressão medular poderá ocorrer raramente após a biópsia de lesões espinais hipervasculares, por exemplo, carcinoma de células renais metastático ou hemangioma.
• Pneumotórax ocorrem cêrca de 4 a 11% após a biópsia da coluna torácica.
Cãnulas para realização da biópsia
Raio-x intra-operatório
CONCLUSÃO:
A biópsia percutânea guiada por TC ou Radioscopia tem um papel útil no diagnóstico e no manejo de pacientes com lesões na coluna vertebral. A maioria das biópsias pode ser realizada com segurança e rapidez sob anestesia local e sedação. Uma técnica apropriada, conhecimento da anatomia da coluna vertebral e de indicações e contra indicações, e consciência de possíveis complicações são orientações da equipe cirúrgica.
